¿Tienes contratada una póliza, y el seguro no cubre el siniestro? Si te has visto inmerso en una situación de este tipo, tienes que analizar con un profesional la póliza y las razones por las que te deniegan la cobertura.
El siniestro y la negativa de la aseguradora
Uno de los conflictos más habituales en materia de seguros se produce cuando, tras la comunicación del siniestro, la aseguradora rechaza la cobertura.
En muchos casos, esta negativa no es definitiva, sino discutible desde el punto de vista jurídico.
La negativa puede fundarse en distintos motivos:
- inexistencia de riesgo cubierto
- aplicación de exclusiones contractuales
- incumplimiento de condiciones de la póliza
- discrepancias sobre la causa del siniestro
El asegurado suele partir de la premisa de estar cubierto, y es en ese momento cuando surge el conflicto.
En estos supuestos, la cuestión no se limita a los hechos del siniestro, sino que exige determinar si la negativa de la aseguradora se ajusta al contrato de seguro y a la normativa aplicable.
La interpretación restrictiva por la aseguradora
Es frecuente que la aseguradora realice una interpretación restrictiva del contrato, especialmente en relación con:
- exclusiones de cobertura
- delimitación del riesgo
- condiciones particulares frente a condiciones generales
Sin embargo, desde el punto de vista jurídico, la interpretación del contrato de seguro no es libre.
Debe tenerse en cuenta que:
- las cláusulas limitativas de derechos requieren aceptación expresa
- las cláusulas oscuras se interpretan en contra de quien las redacta
- rige el principio pro asegurado, conforme al cual, en caso de duda interpretativa, debe favorecerse la interpretación más favorable al asegurado
- la delimitación del riesgo no puede vaciar de contenido la cobertura
La jurisprudencia ha insistido en que no es admisible una interpretación que, en la práctica, prive al contrato de su finalidad económica, es decir, que desnaturalice el propio contrato, y ha establecido de forma reiterada que las cláusulas limitativas de derechos deben cumplir requisitos formales estrictos, de modo que han de estar destacadas de forma clara y tipográficamente visible, y debe constar su aceptación expresa por el asegurado; en defecto de tales requisitos, dichas cláusulas no resultan oponibles al asegurado.
La carga de la prueba en los conflictos de cobertura
En los supuestos de negativa de cobertura, la carga de la prueba adquiere una relevancia decisiva.
Con carácter general:
- corresponde al asegurado acreditar la existencia del siniestro y su encaje inicial en la cobertura
- corresponde a la aseguradora acreditar la concurrencia de una exclusión o la inexistencia de cobertura
Esta distribución condiciona directamente el resultado del procedimiento.
En muchos casos, la viabilidad de la reclamación depende de:
- la documentación del siniestro
- los informes periciales
- la correcta identificación del riesgo asegurado
Viabilidad de la reclamación
No toda negativa de cobertura es improcedente.
El análisis jurídico permite diferenciar entre:
- supuestos en los que la aseguradora actúa conforme al contrato
- supuestos en los que la negativa es discutible o improcedente
La viabilidad de la reclamación depende, fundamentalmente, de:
- la redacción de la póliza
- la naturaleza de las cláusulas aplicadas (en particular, las cláusulas limitativas)
- la prueba disponible
- la correcta calificación jurídica del siniestro
En determinados casos, la controversia puede estar vinculada a situaciones de infraseguro, lo que exige un análisis específico de la relación entre el valor asegurado y el valor real.
Acción jurídica frente a la negativa de cobertura
Cuando la aseguradora mantiene su negativa, el asegurado puede ejercitar las acciones correspondientes para exigir el cumplimiento del contrato.
La estrategia habitual se articula en dos fases:
Reclamación extrajudicial
- análisis previo de la póliza
- formulación de una reclamación jurídicamente fundamentada
- fijación de la posición jurídica
Una reclamación técnicamente bien planteada desde el inicio condiciona de forma relevante la posición de la aseguradora.
Reclamación judicial
En ausencia de acuerdo:
- acción de cumplimiento del contrato de seguro
- reclamación de la indemnización
- solicitud de los intereses legalmente procedentes conforme al art. 20 de la Ley de Contrato de Seguro
Una demanda correctamente estructurada no solo incrementa las posibilidades de éxito, sino que en muchos casos facilita una solución previa a la Sentencia.
Consulta su caso
La experiencia demuestra que muchas negativas de cobertura son revisables cuando se analizan jurídicamente los aspectos formales de la póliza. Si su aseguradora ha rechazado un siniestro, es recomendable realizar un análisis jurídico de la póliza y de la viabilidad de la reclamación antes de iniciar cualquier actuación.
Contacte para una valoración de su caso.
